Alterações Nutricionais Após Cirurgia Bariátrica

A cirurgia bariátrica é considerada, atualmente, o tratamento de escolha para redução do peso corporal e sua manutenção a médio e longo prazos, em pacientes com obesidade grave. A obesidade está associada a maior morbidade secundária a aumento da resistência à insulina, diabetes, hipertensão e dislipidemias, condições que representam cerca de 8% do total de gastos em saúde pública no Brasil. Existem ainda custos indiretos relacionados ao afastamento do trabalho, absenteísmo e aposentadorias mais precoces dos indivíduos com obesidade.

Pacientes com IMC igual ou superior a 45kg/m² apresentam uma diminuição da expectativa de vida e um aumento da mortalidade por causa cardiovascular, que pode chegar a 190%. Nesse contexto, a cirurgia bariátrica é um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha documentada de tratamento clínico, proporcionando aos pacientes uma redução nos índices de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas.

No ano passado, mais de 7.500 brasileiros fizeram o procedimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e tiveram que modificar hábitos alimentares antes mesmo da cirurgia. O período pós-operatório é uma fase fundamental desta abordagem terapêutica, que inclui diversas especificidades. É seguido de acompanhamento periódico para corrigir possíveis deficiências de nutrientes e alterações metabólicas.

Após a cirurgia da obesidade observam-se redução considerável na ingestão alimentar e perda drástica do peso corporal. A diminuição da área absortiva intestinal provoca distúrbios na digestão e absorção dos nutrientes, com possíveis riscos metabólicos. Dessa maneira, qualquer técnica utilizada no tratamento da obesidade requer adequação da composição alimentar, além de suplementação de nutrientes por tempo indeterminado.

PÓS-OPERATÓRIO

● Benefícios

Maior controle do peso corporal promovido pela cirurgia bariátrica promove melhora das comorbidades relacionadas à obesidade, do estado psicossocial e da qualidade de vida. O paciente submetido à cirurgia bariátrica frequentemente evolui com melhora de diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial, função cardíaca, perfil lipídico, função respiratória, doenças do sono, doença articular degenerativa, infecções, refluxo gastroesofágico, mobilidade, estase venosa, esteatoepatite não alcoólica, asma, síndrome dos ovários policísticos, infertilidade e complicações gestacionais, embora o risco de neonato com baixo peso ou prematuro seja maior em mulheres operadas.

● Complicações

As complicações pós-operatórias mais comuns de todas as técnicas são tromboembolismo pulmonar, deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce), hérnia interna e obstrução intestinal (mais comuns no pós-operatório tardio). Nas técnicas disabsortivas e, em menor grau, na DGYR (derivação gastrojejunal em Y de Roux), há maior risco de se desenvolver diarreia com flatulência excessiva e desnutrição proteica, mas anemia ferropriva, deficiência de vitaminas e doenças osteometabólicas são comuns em ambas. 

Quadro 1. Complicações e manifestações clínicas mais comuns da cirurgia bariátrica.

Complicações	Manifestações Clínicas
Distúrbios ácido-básicos	Acidose metabólica; Cetoacidose
Hiperproliferação bacteriana	Distensão abdominal; pseudo-obstrução; diarreia noturna; artralgia
Anormalidade eletrolíticas	Hipocalcemia; hipokalemia; hipomagnesemia; hiponatremia; hipofosfatemia
Deficiência vitamínica	Deficiência de vitaminas A,D, E e K; Deficiência de ácido fólico e de vitamina B12; Anemia
Deficiência de ferro	Anemia que pode necessitar de ferro endovenoso e transfusão
Osteoporose	Fraturas
Deficiência de tiamina	Deficiência de Wernicke-Korsakoff
Deficiência de vitamina B12	Neuropatia periférica e anemia

PERDA DE PESO

A perda de peso total é de, em média, 30% no primeiro ano, com redução gradual no decorrer dos anos, podendo ocorrer reganho de peso após esse período. Esse reganho pode ser recorrente de falhas técnicas, distúrbios psiquiátricos ou consumo de alimentação inadequada, com redução no consumo de frutas, vegetais e aumento da ingestão de líquidos hipercalóricos e doces.

Para avaliar a perda ponderal são utilizadas as seguintes equações:

● Perda Ponderal Total (PPT): peso pré-operatório (kg) – peso atual (kg);

● Percentual de perda ponderal (%PP): peso pré-operatório (kg) – peso atual (kg) x 100/peso pré-operatório (kg);

● Excesso de peso (EP): peso pré-operatório (kg) – peso ideal (kg);

● Percentual de perda do excesso de peso (%PEP): peso pré-operatório (kg) – peso atual (kg) x 100/excesso de peso (kg).

A perda de peso acarreta melhora ou até mesmo cura de comorbidades associadas, além da melhora da capacidade funcional e benefícios na qualidade de vida. No entanto, quando a perda de peso é excessiva no primeiro ano, pode refletir o consumo de dietas de muito baixo valor calórico (< 800kcal) e/ou desbalanceada em macro e micronutrientes, podendo levar à desnutrição proteico calórica e deficiência específica de nutrientes. Muitas vezes, é necessária a internação hospitalar para a instalação de suporte nutricional agressivo.

O sucesso da cirurgia não deve ser medido unicamente pela perda de peso, mas também pela qualidade do padrão alimentar assumido pelo paciente. Em muitos casos, observam-se dificuldades na adaptação ao novo padrão dietético, com manutenção prolongada de dietas de consistência semilíquida ou pastosa, nas quais se pode fazer a opção por alimentos pouco nutritivos, porém bem tolerados. 

Vários estudos têm avaliado o estado nutricional após cirurgias bariátricas, detectando redução do consumo alimentar, principalmente de calorias, proteínas, vitaminas e minerais, e observando que, em alguns pacientes, a ingestão de nutrientes é inferior a 50% das suas necessidades nutricionais.

ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS APÓS 30 DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO

● Mastigar bastante antes de engolir, mesmo os alimentos macios;

● Utilizar talheres e pratos pequenos, tipo sobremesa, nas refeições;

● Evitar beber líquidos durante as refeições, sendo o ideal ingeri-los 1 hora antes ou depois;

● Ingerir água, sucos, chás e água de coco entre as refeições;

● Procurar seguir horários regulares e fracionar a alimentação em 6 a 8 refeições por dia;

● Evitar se alimentar com pressa ou assistindo à televisão;

● Usar adoçantes artificiais líquidos ou em pó. Evitar os constituídos de frutose, lactose e maltose;

● Evitar alimentos ricos em gordura como: frituras, carnes gordas, empanados à milanesa, margarina, manteiga, sorvetes, chocolates, molhos prontos, caldos industrializados, creme de leite, maionese, patê gorduroso, enlatados com azeite, leite de coco, coco, paio, linguiça, salsichas, óleo de dendê, chantilly, leite integral e embutidos;

● Evitar alimentos ricos em açúcar como: açúcar comum, mel, rapadura, tortas, bolos, flans, cereais matinais, achocolatados, refrigerantes comuns e biscoitos recheados;

● Preferir leite desnatado ou à base de soja light; sempre suplementando com leite em pó ou proteína em pó;

● Evitar os queijos amarelos (ricos em gordura) como: mussarela, prato, cheddar, requeijão comum;

● Preferir os queijos brancos ou light (menor teor de gorduras), requeijão light ou 0% de gordura, coalhadas e iogurtes desnatados;

● Consumir as frutas, de preferência com a casca e com as fibras (bagaço);

● Preferir os cereais integrais como: pão integral, arroz integral, bolachas integrais, macarrão integral, entre outros;

● Consumir carnes magras, começar com carne moída sem gordura ou cozida em panela de pressão. Começar consumindo apenas 1 colher de sopa e ir aumentando o consumo de acordo com a tolerância;

● Consumir frango sem pele, peixe sem pele, soja, bode (sem gordura), carneiro, cabrito, crustáceos e fígado em preparações grelhadas ou cozidas sem óleo e assados no forno;

● Tomar suplemento vitamínico-mineral indicado diariamente.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. 4 ed. São Paulo,SP.

Novos hábitos alimentares devem fazer parte da rotina de quem fez redução de estômago. Ministério da Saúde. Disponível em: www.blog.saude.gov.br Acessado em: 21/12/2016.

Silva, SA; Burgos, MGPA. Consumo alimentar no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. In: Burgos, MGPA. Nutrição em Cirurgia Bariátrica. 1 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.